En corto
Un modelo de historia clínica no es un folio en blanco. Es una plantilla: motivo, hallazgo, plan. Si cada uno escribe como le da la gana, no hay historia. Hay diarios.
Qué tiene que llevar un modelo de historia clínica
Quien busca cómo hacer una historia clínica suele querer un ejemplo. Aquí va el esqueleto. El criterio clínico es tuyo.
Arriba, siempre
- Identidad Sin duplicados.
- Alergias Visibles. No en el párrafo cuatro.
- Antecedentes Los que cambian la decisión de hoy.
- Mutua o particular Lo que recepción necesita para citar.
Corta no es incompleta. Tres párrafos de prosa sin alergias sí lo es.
El episodio
- Motivo Por qué viene hoy.
- Exploración / hallazgo Lo que viste o mediste.
- Juicio Lo que concluyes.
- Plan con fecha Sin fecha es un deseo.
- Adjuntos Consentimiento, imagen, informe.
Motivo, hallazgo, plan. Siempre las mismas secciones.
Ejemplo de historia clínica (esqueleto)
No es un modelo oficial del sistema público. Es el soporte de un centro.
Secciones que no pueden faltar
- Cabecera Identidad, alergias, antecedentes.
- Episodio de hoy Motivo → hallazgo → juicio → plan.
- Fecha de revisión O alta, o derivación.
- Quién escribe Rastro.
Qué no meter en el modelo
- Novela El relevo no la lee.
- Recados de mostrador en la nota clínica Van arriba, aparte.
- La receta oficial Va por su sistema. Aquí queda el plan.
- Campos de «oportunidad» Eso no es historia.
Un ejemplo historia clínica útil se puede buscar. Un PDF escaneado, no.
Te enseñamos la ficha que sí se usa el martes.
El error del modelo eterno
Copiar un HIS de hospital en una consulta unipersonal.
Error típico
Cincuenta campos. Nadie los rellena.
Movimiento correcto
Cuatro secciones. Siempre las mismas.
Otros clásicos
- Sin plantilla Cada facultativo, un idioma.
- Sin fecha de plan No hay seguimiento.
- Todo el archivo el día uno No empiezas.
Cómo aplicarlo esta semana
La plantilla se usa o no existe.
Fija las secciones
Motivo, hallazgo, juicio, plan.
Alergias arriba
Sin negociación.
Fecha de revisión
Obligatoria.
Cierra accesos
Recepción ≠ facultativo.
Digitaliza lo nuevo
El archivo espera.